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扬尘污染防治设施验收汇总表表15.3工程名称检查日期年月日检查单位检查人员检查内容检查结果是否设置循环水系统是否设置自动冲洗设施冲洗设施位置是否设置监控设施是否设置三级沉淀池及雨水收集系统并做好防护措施现场是否设置扬尘雾炮等洒水设施环绕外脚手架是否设置高压喷淋系统，且成雾状喷淋形式施工现场是否设置扬尘情况监测设备整改措施：整改负责人：复查意见复查人：日期：年月日